וריקוצלה

וריקוצל – ורידים מורחבים באשכים.

כאשר ורידי האשך מורחבים ישנן שתי תיאוריות בהשפעה הפוגעת באיכות הזרע.

ההשפעה הראשונית הינה שיבוש במחזור הדם, באופן תקין מחזור הדם הוא מהלב לתאים וחזרה לניקוי, הלב מזרים דם עשיר בחמצן ומזון לתאים, וכאשר החמצן מגיע אל התאים מתבצע חילוף חומרים בדם, החמצן נכנס לתא ופסולת התא שהיא פחמן דו חמצני נישאת ע”ג הדם חזרה לניקוי.

ע”מ להעלות את הדם מחלקו התחתון של הגוף לכיוון מעלה נגד כוח הכבידה נדרש גם סיוע של שסתומים חד צדדיים הגורמים שהדם לא יחזור כלפי מטה, השסתומים מותאמים לגודל הורידים, בוריקוצל כיון שוורידי האשך מתרחבים והשסתומים נשארים בגודלם, הדם אינו מתנקז כלפי מעלה,  והדם הרעיל העשיר בדו תחמוצת הפחמן נשאר באשך.

ההשפעה השניה היא בחימום יתר של האשך, טמפרטורת הגוף באופן נורמלי נמצאת בטווח של בין של בין 36.5 ל 37.5, לעומת זאת באשכים נדרשת טמפרטורה יותר נמוכה 34.8, אי צמידות שק האשכים לגוף מבחינה פיזיולוגית הכרחית לשמירה על טמפרטורה נמוכה, במצב חום שק האשכים רופס ע”מ להתרחק מחום הגוף, ולסירוגין כאשר טמפרטורת הסביבה נמוכה, האשכים ייצמדו יותר לגוף ע”מ לשמור על חום תקין, והגם שדם אשר נכנס לאשך דרך עורק האשך אמור להיות בטמפרטורת הדם הכללית כחום הגוף ובאשך הרי נדרש טמפרטורה יותר נמוכה, מ”מ ישנה צומת שבה נפגשים עורק האשך וורידי האשך, ורידי האשך נושאים “דם מצונן” עקב מעברם בחלקו החיצוני  של שק האשכים, והם מצננים את הדם הנמצא בעורק האשך,[1] כאשר הדם אינו מתנקז לכיוון הכליות ונשאר למטה, אין את אפקט ה”צינון”, וכך עולה טמפרטורת האשך, ונוצרת פגיעה בזרע.

השפעת וריקוצל על איכות הזרע במקרה הקלאסי הינה OTA (Oligospremia- מיעוט,Teratospremia  צורות לא תקנות, Astenosremia תנועה חלשה), אם כי להגדרות של ה [2]ASRM מספיק אפי’ פגיעה באחד המדדים ע”מ שוריקוצל יוגדר כפקטור הבעייתי.

ולהגדרות החדשות פגיעה לבד במורפולגיה איננה התוויה לתיקון וריקוצל.

הסיבה המדויקת הגורמת לכך אינה ברורה  ולא הוכחה דיה, ומכאן רבו הדעות. עכ”פ גם בקרב הטוענים לבעייתיות אין הסכמה באשר לסיבתיות.

שכיחות התופעה: ממדי התופעה מכובדים למדי, 15% באוכלוסייה הכללית, אומנ’ רובם לא יפתחו הפרעה פיריונית פתולוגית אלא רק 25% לערך, כאשר נמצאת בדיקת זרע פתולוגית באי פריון ראשוני, 35%  מהם יאובחנו בוריקוצל, וכאשר נמצאת בדיקת זרע פתולוגית באי פריון משני 80% יאובחנו בוריקוצל.

ישנן שתי  דרכים לאבחון וריקוצל, או ע”י מישוש האשך או ע”י אולטראסאונד+  בצירוף דופלר, שתי השיטות צריכות להתבצע ע”י מומחה לתחום, מכיון שישנם הרבה אבחנות שגויות ובפרט בבדיקת האולטרא’ שלא מתבצעת לרוב בידי אורולוג אלא טכנאי כללי, הטעויות השכיחות נובעות מכך שהבדיקה מתבצעת במצב שכיבה בעוד שצריכה להתבצע במצב עמידה, וכן לא בטמפרטורת החדר.

מקובל לסווג וריקוצל ל 3 דרגות.

Subclinical-  תת קלינית וריקוצל שלא הורגשה במישוש אלא בUs

דרגה 1- וריקוצל שהורגש בתמרון ולסלבה Valsalva maneuver או אחרי.

דרגה 2- וריקוצל הורגש אפי’ ללא תמרון ולסלבה.

דרגה 3- שק תולעים(Bag of worms) וריקוצל הנראה מבעד לעור אשכים.                                                        

לרוב וריקוצל לא אמור להשפיע על ה FSH  אומנ’ לא נכון לשלול באופן מוחלט את הקשר בין וריקוצל כרוני לרמה גבוהה של Fsh, ומה שקרוי secondary gonadal failure המתבטא באופן עקיף בעליית ההורמון  Fsh על כן לא נכון לסווג ממצאים אלה לשני בעיות שונות.

ישנן כמה שיטות לתיקון וריקוצל, השיטות הנפוצות כיום הם:

• קשירה עליונה מעל המפשעה בהרדמה מליאה.
• שיטה ישראלית שזכתה להכרה בין לאומית המכונה “גת גורן”, והיא ברדיולוגיה פולשנית ללא הרדמה, ובהחדרת צנתר מהצוואר או מהמפשעה, בפעולה זאת סותמים ע”י גלילים/קצף את הורידים הבעייתיים. או ע”י מיקרוכירורגיה בהרדמה מליאה.
• ישנם הבדלים בין שיטות הטיפול השונות מבחינת  הצלחה/עלויות/סיכויי החזרה, וכל מקרה יומלץ לגופו.

גם אחרי תיקון וריקוצל דרוש זמן עד שיראה שיפור בזרע 3 חודשים עד חצי שנה, על כן ישנם מקרים שבהם לא נמליץ לזוג המתנה לשיפור בנתוני הזרע אלא עקיפת בעיית הזרע באמצעים הרגילים, וגם בזה כל מקרה לגופו.

___________

[1] פוריות הגבר עמ’ 96- תמר לובלין טננבאום 1999.

[2] איגוד האמריקאי לפוריות